Nome completo do(a) aluno(a)

Horário de entrada e saída da criança na escola

Melhor data para pagamento da mensalidade

Endereço atual

Telefone da mãe

Telefone do pai

Responsável financeiro Responsável financeiro * Mãe Pai Outro

A criança mora com:

Autorizados a retirarem a criança da escola (nome completo e RG)

Grupo sanguíneo / Fator Rh

A criança necessita de dieta especial? Não / Sim / Motivo

Doenças anteriores: Varicela? Hepatite? Outras? Descreva.

Internação / Cirurgia (idade / motivo)

Apresenta algum tipo de deficiência? Apresenta algum tipo de deficiência? * visual auditiva intelectual física múltipla não possui

Doenças? Doenças? * anemia obesidade diabetes desnutrição asma/bronquite outra não possui

Problema cardíaco? Problema cardíaco? * Sim Não

Problema digestivo? Problema digestivo? * Sim Não

Algum outro tipo de problema não especificado acima?

Faz acompanhamento com algum especialista? Se sim, qual / quais?

Possui algum laudo clinico? Possui algum laudo clinico? * Sim Não

Possui alguma alergia? Se sim, especifique.

Qual a Unidade Básica de Saúde que utiliza? Nome e endereço

Possui convênio médico? Se sim, qual?

Em caso de febre, autoriza a escola a medicar? Medicamento / Dosagem

Preferencias alimentares da criança. Descreva o que a criança não gosta de comer.

Manias. Descreva.

Medos. Descreva.

Observações.

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